"Ich hab´ mich hier sehr wohl gefühlt!"



Neue Formen der Betreuung in der Schwangerschaft

veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt Februar 2004
Claudia Schumann

Zusammenfassung

Frauen wünschen sich in der Schwangerschaft eine gemeinsame Betreuung durch Arzt/Ärztin und Hebamme. Voraussetzung dafür ist, dass sie über dieses Angebot informiert werden. Die Mehrzahl der Schwangeren fühlt sich bei der ärztlichen Betreuung etwas „sicherer“, sie schätzen aber auch die Hebamme sehr als „Spezialistin für Schwangerschaft“. Und sie fühlen sich weder durch die ärztliche Betreuung „medikalisiert“, noch haben sie Sorge, die Hebamme wisse nicht genug über Erkrankungen in der Schwangerschaft.
Das Kooperationsmodell der Betreuung in einer Praxis kommt dem Bedürfnis vieler Frauen nach Sicherheit und individueller Betreuung sehr entgegen und scheint ein lohnender Ansatz, die Zahl der Frühgeburten zu verringern. Es sollte mehr Verbreitung finden, die Ergebnisse müssen weiter wissenschaftlich evaluiert werden.

Entwicklung der Mutterschaftsvorsorge in Deutschland

Seit Mitte der 60-er Jahre gibt es in Deutschland Mutterschaftsrichtlinien, die die ärztliche Betreuung in der Schwangerschaft regeln und deren Ergebnisse für jede Schwangere im „Mutterpass“ individuell dokumentiert werden. Während bis dahin Schwangere nur bei Beschwerden oder Erkrankung zum Arzt gingen, sollten sie jetzt vorsorglich auch bei normal verlaufender Schwangerschaft ärztliche Untersuchungen in Anspruch nehmen. Hintergrund dieser Entwicklung: So sollten drohende Erkrankungen rechtzeitig erkannt und damit die Mütter- und Neugeborenensterblichkeit gesenkt werden.
Das war so ungewohnt, dass die ärztliche Schwangerenvorsorge bis in die 80-Jahre durch finanzielle Anreize belohnt wurde: Bei Vorlage eines „vollen“ Mutterpasses konnte die Frau 100.-DM von der Krankenkasse als Belohnung erhalten. Erst 1983 wurde die finanzielle Belohnung abgeschafft, da inzwischen der regelmäßige Arztbesuch in der Schwangerschaft nahezu Standard geworden war. Parallel dazu nahm die Hebammenbetreuung kontinuierlich ab, die Zahl der freiberuflichen Hebammen ging drastisch zurück.

Die Mutterschaftsrichtlinien werden vom BÄK (Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen) erarbeitet und verabschiedet. Sie wurden im Laufe der Jahre kontinuierlich erweitert. Der Mutterpass umfasst derzeit mehr als 250 Abfragen und Eintragungen: Risikoabschätzung nach der Vorgeschichte, Blutuntersuchungen, Ultraschall und viele andere Untersuchungsergebnisse.
Hebammen monieren seit langem und zu Recht, dass sie im BÄK zwar angehört werden, aber nicht mitentscheiden können. Sie sind gesetzlich befugt zur Schwangerenbetreuung bei gesunden Frauen, und sie können die gesamte Vorsorge - bis auf die Ultraschalluntersuchung - auch erbringen. Das geriet allerdings fast in Vergessenheit: Das Hauptfeld der Hebammentätigkeit wurde die Entbindung, die ebenfalls überwiegend in Kliniken stattfand.

Die aktuelle Situation

In den letzten Jahren ändert sich das: Hebammen bieten nicht nur Hausgeburtshilfe, sondern zunehmend aktiv auch die Mutterschaftsvorsorge an. Allerdings wird die Hebammenbetreuung bisher nur von einem Bruchteil der Frauen angenommen, über 95% gehen wir gewohnt bei positivem Schwangerschaftstest in die frauenärztliche Praxis.

Zwischen den Berufsgruppen scheinen die Fronten verhärtet:
FrauenärztInnen wehren sich ganz überwiegend vehement dagegen, dass Hebammen wieder die Betreuung der Schwangeren übernehmen. In der Fibel „Ein neues Leben“, herausgegeben vom Berufsverband der Frauenärzte, wird die Möglichkeit der Schwangerschaftsbetreuung durch eine Hebamme völlig ausgeblendet. Die GynäkologInnen schreiben ihrer ärztlichen Vorsorge den Rückgang der perinatalen Mortalität in den letzten Jahrzehnten zu. Nur durch das frühe Erkennen möglicher Risiken und die medizinisch-adäquate Reaktion darauf sei die größtmögliche Sicherheit für Frau und Kund zu gewährleisten. Dahinter steckt aber durchaus auch eine Besitzstands-Wahrnehmung: Die Betreuung von Schwangeren macht einen großen Teil der ärztlichen Praxis aus, und sie macht dazu auch überwiegend Freude.
Hebammen kritisieren den „Risikoblick“ auf die Schwangerschaft, der die Frau entmündigt und „medikalisiert“. Ihr Ziel ist, dass die Hebamme „die erste Ansprechpartnerin (ist) für jede Schwangeren und primäre Begleiterin durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett.“ (Hebammenstandpunkt Schwangerenvorsorge, März 2003). Sie bieten ein anderes Konzept an, in dem neben der Sicherheit von Frau und Kind vor allem das Stärken der ureigenen weiblichen Kompetenz steht. Sie beanspruchen eine Lotsenfunktion, die „einer Überversorgung von normalen Schwangeren entgegenwirkt und ´Risikofrauen` einer angemessenen Behandlung zuführt.“ (a.a. O). Auch dahinter steht durchaus ein berufsständisches Interesse: Hebammen verlassen zunehmend die Klinik und machen sich selbstständig – und für die Praxis brauchen sie die Betreuung von Schwangeren.
Und die Schwangere? Sie steht oft dazwischen: Was der Arzt/die Ärztin sagt, stellt die Hebamme in Frage, was die Hebamme empfiehlt, macht der Arzt/die Ärztin lächerlich. Dass diese Verunsicherung gerade in der Umbruchszeit der Schwangerschaft nicht der Gesundheit dient, liegt auf der Hand.

Alternative: Die Kooperation von Frauenärztin und Hebamme in einer Praxis

Seit den 90er Jahren entstanden aus persönlicher Initiative Praxispartnerschaften, in denen ÄrztInnen und Hebammen gemeinsam Schwangere betreuen. Sie übernehmen verschiedene Rollen gegenüber der Schwangeren, tauschen sich aus und erweitern so das stützende Angebot für die Schwangere (AKF 2001). Erfahrungsberichte belegen, dass das Konzept funktioniert. Ein sehr wichtiges Ergebnis: Die Rate der Frühgeburtlichkeit kann dadurch gesenkt werden kann ( Bauer 1990, Lange 2000). Allerdings wurde bisher noch nicht erhoben, wie die Schwangeren selbst dieses Angebot beurteilen, und was sie von der Hebamme, was von der Ärztin erwarten.Mit dieser Fragestellung habe ich eine Befragung in meiner Praxis durchgeführt.

Meine Praxis

Seit 1987 bin ich als psychosomatisch ausgerichtete Frauenärztin in einer Kleinstadt niedergelassen. Seit Anfang 2000 arbeite ich mit einer freiberuflichen Hebamme zusammen: Sie bietet regelmäßig an zwei Vormittagen eine Hebammensprechstunde an. Alle Frauen werden durch Wartezimmer-Aushang und, wenn sie schwanger sind, durch persönliche Ansprache durch mich auf die Möglichkeit der Hebammenbetreuung hingewiesen. Zum Ende des ersten Trimenons schlage ich ihnen konkret vor, den nächsten Termin bei der Hebamme auszumachen.Dieser erste Termin dient dem Kennenlernen: „Wer ist die Hebamme, mag ich sie, was bringt mir diese Betreuung?“ Wenn die Frau damit einverstanden ist, erfolgt dann die weitere Betreuung in der Schwangerschaft im Wechsel durch Hebamme und Ärztin.
Die Hebamme führt die Vorsorgeuntersuchungen völlig selbständig durch, hat aber bei Auffälligkeiten immer die Möglichkeit, mich als Ärztin anzusprechen und einzubeziehen. Wenn erforderlich sucht sie die Schwangeren auch zu Hause auf. Die Frauen wissen, dass wir uns regelmäßig über den Schwangerschaftsverlauf austauschen. Die Zusatzausbildung der Hebamme in Akupunktur kommt bei Schwangerschaftsbeschwerden und zur Geburtsvorbereitung zum Tragen. Eine individuelle spezielle Ernährungsberatung hilft bei Ödemen und beginnender Gestose.Da die Herbamme auch im Krankenhaus arbeitet, kann sie nach Absprache die Frau auch bei der Geburt begleiten. Und natürlich bietet sie die Nachsorge und Stillberatung nach der Geburt an.

Untersuchung und Ergebnisse

Zur Vorbereitung der Erhebung hatte ich außer der Literaturrecherche vier längere qualitative Interviews mit Schwangeren geführt. Dabei ging es um ihre Vorstellungen zur Mutterschaftsvorsorge und ihre konkreten bisherigen Erfahrungen damit. Der von mir daraus entwickelte standardisierte Fragebogen wurde von den Arzthelferinnen über einen Zeitraum von 3 Monaten ( Februar/März/April 2003) gezielt ausgegeben an alle Frauen die

  • sich entweder am Ende ihrer laufenden Schwangerschaft befanden
  • oder in den letzten 3 Jahren in meiner Praxis während ihrer Schwangerschaft betreut worden waren, und jetzt aus anderen Gründen ( Vorsorge) in die Praxis kamen.

Ich wollte mit der Befragung wissen:

  • inwieweit sind Frauen über die Möglichkeit der Hebammen-Vorsorge informiert?
  • Was zeichnet die Betreuung durch die Hebamme aus im Unterschied zur ärztlichen Betreuung?
  • Letztlich: Geht das Konzept auf – d.h. welche Form der Betreuung wünschen sich die Frauen für eine eventuelle nächste Schwangerschaft?

Ergebnisse der Auswertung

Allgemeines

In den drei Monaten der Erhebung wurden 51 Fragebögen ausgegeben. Alle Frauen füllten den Bogen sehr bereitwillig aus, die meisten noch im Wartezimmer. Die Rückgabe erfolgte anonym in einen Sammelkasten.
Die Alters- und Berufsstatistik ergab: Der Großteil war zwischen 28 und 34 Jahren alt ( n=33) und gab eine abgeschlossene Berufsausbildung an ( Büro, Verwaltung, Praxis, RA-Kanzlei, Friseurin). Drei Frauen hatten ein Studium abgeschlossen, eine studierte. Allerdings waren zum Zeitpunkt der Befragung nur vier Frauen berufstätig – die anderen waren entweder schon im Mutterschutz oder noch im Elternurlaub. Fünf der Frauen waren Ausländerinnen (Russland, Türkei, Bosnien). Die Mehrzahl lebte mit dem (werdenden) Vater zusammen, nur vier bezeichneten sich als alleinstehend. Fast die Hälfte (23) der Frauen bekamen das erste Kind bzw. hatten ein Kind geboren, 11 Frauen hatten zwei Kinder – nur eine bekam das vierte Kind. Insgesamt stimmt diese Verteilung in etwa mit der „Normalverteilung“ bei Schwangeren in Deutschland überein.

Betreuung in Kooperation von Ärztin und Hebamme: Attraktiv?

Überrascht war ich, dass die Mehrzahl der Frauen vorab nichts wusste von der Möglichkeit der Schwangerschaftsbetreuung durch eine Hebamme. Mehr als die Hälfte wurde erst in der Schwangerschaft darauf aufmerksam, nur ein Drittel war schon vorher informiert – und das auch zumeist durch Aushänge in meiner Praxis. Dass sie wegen dieses Angebots in die Praxis gekommen sein, gaben nur zwei Frauen an. Das bedeutet auch: Das Angebot der kooperativen Betreuung ist (noch?) kein Zugpferd für die Praxis.
Immerhin gaben 90% der Frauen an, dass sie das Angebot von Anfang an für eine „sehr gute Idee“ hielten – nur fünf Frauen waren zunächst unsicher, ob sie sich darauf einlassen wollten.

Was zeichnet die Hebammen-Betreuung aus?

Zwei Drittel der Frauen stimmten ohne Einschränkung der Aussage zu, dass die Hebamme eine „Spezialistin für Schwangerschaft“ sei und ihr außerdem das Gefühl vermittle, sie sei „schwanger aber nicht krank“. Eindeutig war das Votum zur fachlichen Kompetenz: Die Einschätzung, „Hebammen wissen nicht so viel über Erkrankungen in der Schwangerschaft“, lehnten ¾ der Befragten völlig und weitere 15% überwiegend ab.
Dass die Mehrzahl begrüßte, dass die Hebamme „mehr Zeit“ hat, verwundert nicht: Jeder Hebammentermin wurde mit 30 Minuten angesetzt, also deutlich länger als der 10-15 minütige Routinetermin bei der Ärztin.
Ein Drittel gab an, dass sie mit der Hebamme auch „andere Probleme“ ansprechen könnten, z.B. eigene Unsicherheiten oder Partnerprobleme. Anscheinend wurden die Frauen aber ihre Probleme auch gut bei der Ärztin los: Dass sie bei der Hebamme weniger Scheu hätten, auch mal eine „dumme Frage“ zu stellen, meinten nur 20% der Frauen – fast zwei Drittel lehnten diese Aussage völlig ab. Zwei spezielle Hebammen-Angeboten waren für die Frauen von Bedeutung: Für mehr als zwei Drittel war die geburtsvorbereitenden Akupunktur sehr wichtig, für mehr als 90% das Angebot der Hebamme, sie bei Bedarf auch zu Hause aufzusuchen.

Was zeichnet die ärztliche Betreuung aus?

Fast die Hälfte der Frauen meint, dass die Ärztin eben doch Gefahren besser erkenne, und sie fühlen sich deshalb „bei der Ärztin sicherer“. Das Gefühl, bei der ärztlichen Betreuung werde „eine Schwangerschaft schnell zu einer Krankheit“, wurde den befragten Schwangeren trotzdem nicht vermittelt: Diesen gängigen Vorwurf gegen die ärztliche Schwangerschafts-Betreuung lehnten mehr als 90% völlig ab.
Fast alle Frauen waren mit dem ärztlichen Eingehen auf ihre Fragen und Probleme sehr zufrieden, weniger als 10% beklagten, dass oft nicht genug Zeit sei. Dazu passt, dass nur eine Minderzahl Probleme hatte alle ärztlichen Mitteilungen zu verstehen – fast 90% sahen keinerlei Kommunikationsprobleme.
Wie zu erwarten ist für die Frauen der Ultraschall als spezifische ärztliche Kompetenz sehr wichtig: Das betonten mehr als 90%. Genauso schwer wiegt aber auch der Vorteil der Kontinuität, d.h. das Wissen, dass die Ärztin sie nicht nur während der Schwangerschaft, sondern auch schon davor und in der weiteren Zukunft betreut, und dass sie auch zuständig bleibt, wenn die Schwangerschaft durch eine Erkrankung kompliziert wird.

Beurteilung der kooperativen Betreuung durch Hebamme und Ärztin

Obwohl für die Mehrzahl der Schwangeren diese Form der Betreuung in der Schwangerschaft neu war, schätzten fast alle im Rückblick diese Erfahrung als sehr positiv ein. Wichtig scheint mir, dass es ein offenes Angebot ist: Mehrere Frauen hatten eine „eigene“ Hebamme außerhalb der Praxis und kamen nur zu den ärztlichen Untersuchungen in die Praxis, zwei Frauen lehnten die Hebammenbetreuung ab und kamen dann weiter nur zur Ärztin. Was die Frauen vor allem schätzten, war die für sie spürbare Kooperation zwischen Ärztin und Hebamme bei gleichzeitig „unterschiedlicher Sichtweise“, und die zusätzlichen Informationen und Angebote durch die Hebamme.
Eindeutig ist die Reaktion auf die Frage nach der Wunsch-Betreuung bei einer eventuellen nächsten Schwangerschaft: 45 der befragten 51 Frauen möchten genau dieses Konzept wieder haben. Dass die Erwartungen an die Begleitung in der Schwangerschaft sehr individuell sind, belegen die 6 anderen Frauen: Drei möchten nur ärztlich betreut werden, drei nur bzw. ganz überwiegend durch eine Hebamme.

Fazit

Wenn auch die vorgestellten Ergebnisse in ihrer Wertigkeit natürlich begrenzt sind – bedingt u.a. durch die kleine Zahl der Befragten und die Befragung nur in einer Praxis – wird doch eine Tendenz eindeutig klar:
Frauen begrüßen die Kooperation von Hebamme und Arzt/ Ärztin in der Schwangerschaft, und sie erleben die Betreuung durch beide Berufsgruppen als sicher und wohltuend.

Es scheint an der Zeit, dass beide Berufsgruppen aufeinander zugehen und geeignete Kooperationsmodelle entwickeln, in denen die jeweilige Kompetenz zum Tragen kommt, statt Alleinzuständigkeits-Phantasien zu pflegen. Dabei kann auf die Erfahrungen im umliegenden Ausland zurückgegriffen werden, in denen ganz unterschiedliche Formen der Schwangerschaftsbetreuung zu finden sind. Allerdings können diese Erfahrungen nur Anregungen sein – das gewachsene Betreuungssystem bei uns und die damit verbundenen Erwartungen der Frauen verbieten eine abrupte Veränderung „von oben.“ Vorstellbar sind relativ enge Kooperationen wie die vorgestellte – aber natürlich auch eine sehr viel losere Zusammenarbeit, mit unterschiedlichem Schwerpunkt: Hebammenbetreuung mit evtl. gelegentlicher ärztlicher Konsultation (z.B.Ultraschall) – oder überwiegend ärztliche Betreuung, die ergänzt wird durch gezielte Hebammenberatung. Zentral scheint mir in jedem Fall, dass Angehörige beider Berufsgruppen die Arbeit der jeweils anderen wertschätzen und eventuelle unterschiedliche Einschätzungen kollegial klären - ohne die Schwangere dabei zu verunsichern (Hildebrand 2000).

Wenn wir davon ausgehen, dass ein Großteil (der unverändert hohen! Rate) der Frühgeburten mit psychosozialem Stress zusammenhängt (Rauchfuß,1996 und 2000), sollten Hebammen und Ärzte/Ärztinnen alles daran setzen eine Betreuungsform zu propagieren, die sicher wohltuend ist. Inwieweit sich dadurch die Zahl der Frühgeburten signifikant verringern lässt, bedarf weiterer größerer Untersuchungen.

Letzte Aktualisierung dieser Seite: 17.10.2007